En Valparaíso, en la fecha que se detalla en el presente formulario del año 2024.

Yo, quien suscribe el presente formulario, he recibido por el/la psicólogo/a tratante toda la información necesaria, de forma confidencial, clara, comprensible y satisfactoria sobre la naturaleza y propósito de los objetivos, procedimientos y temporalidad que se seguirán a lo largo del proceso que se deriva de la demanda que he formulado, y que este proceso está sujeto al secreto profesional. Me comprometo y me responsabilizo a asistir a mis sesiones de atención psicológica según la frecuencia que me indique el/la psicólogo (a) tratante.

Así mismo se me ha informado de que:

• Como profesional, tiene la obligación legal de revelar ante las instancias oportunas información confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo grave para mí o terceras personas, si tuviera conocimiento de la comisión actual o futura de un delito contra mí mismo/a y/u otras personas.
• Se dará el alta psicológica en caso de no asistir a 2 controles seguidos sin avisar, ya sea con médico/a o psicólogo/a.

Por otra parte, todo documento solicitado durante el proceso de licencia (fichas clínicas, certificado e informes médicos, psicológicos pedidos por el COMPIN) debe ser solicitado y tramitado a través de WhatsApp a los números telefónicos del Centro de Salud Popular, entregándose en un plazo máximo de 5 días hábiles desde la recepción de la solicitud.