En Valparaíso, en la fecha que se detalla en el presente formulario del año 2024.

Yo, quien suscribe este consentimiento, siendo representante legal de NNA de nombre detallado en el formulario, adscribo de forma voluntaria al consentimiento informado respecto a la atención psicológica/terapéutica entregado por los/as profesionales, lo cual, tendrá el siguiente desarrollo y características:

1. Motivo de consulta (Primera sesión).
2. Evaluación diagnóstica (Tiempo determinado según cada caso).
3. Devolución diagnóstica (1 sesión).
4. Co-construcción de objetivos (1 sesión).
5. Terapia de intervención (Tiempo determinado según cada caso).
6. Cierre de proceso terapéutico.

Principales características del proceso psicológico/terapéutico:

1. Se realizará un tratamiento psicológico, el cual se orientará a la atención de los motivos de consulta expuestos.
2. El abordaje terapéutico será el adecuado a cada situación clínica y se inscribe dentro del marco de la psicoterapia basada en la evidencia. 
3. Cada sesión se llevará a cabo con una duración de 50 minutos.
4. Se garantiza la confidencialidad y secreto profesional, respecto a la información personal recibida , sin embargo, cómo psicólogo estoy obligado a revelar ante instancias oportunas , la información confidencial en aquellas situaciones que pudieran representar un riesgo muy grave para el NNA y/o terceras personas, cuyo límite sólo podrá ser vulnerado con causa justa de acuerdo a lo establecido en el código de ética del ejercicio de la profesión.

Por la presente dejo constancia que he sido informado/a de las características técnicas del enfoque a aplicar y me han sido respondidas todas las dudas pertinentes.